牟定縣醫(yī)療保障局2021年曝光典型案例

牟定縣醫(yī)療保障局深入學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度，先后開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理、扶貧領(lǐng)域費(fèi)用全面核查、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)專(zhuān)治理和專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”，并通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查、現(xiàn)場(chǎng)核查、飛行檢查、委托第三方專(zhuān)業(yè)檢查等方式對(duì)全縣醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督檢查全覆蓋，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)49家次，查處騙取醫(yī)療保障待遇并移送公安機(jī)關(guān)1人，持續(xù)鞏固了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。為嚴(yán)肅法紀(jì)、以案為戒、以案促改、凈化環(huán)境，規(guī)范醫(yī)保基金管理使用，提升醫(yī)保治理能力水平。現(xiàn)將2起典型案例通報(bào)如下：

一、牟定重生醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍、分解收費(fèi)違規(guī)使用醫(yī)保基金

經(jīng)查，2019年12月至2020年2月，牟定重生醫(yī)院存在超過(guò)規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)、臨床藥品超出醫(yī)保目錄限制性支付范圍、診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中分解成多個(gè)環(huán)節(jié)逐項(xiàng)收費(fèi)等違約違規(guī)行為，涉及費(fèi)用13.81萬(wàn)元。縣醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金13.81萬(wàn)元，并暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月。

二、普某某違規(guī)享受醫(yī)保基金

經(jīng)查，2020年12月28日普某某乘坐卜某某駕駛的摩托車(chē)與夏某某駕駛的小汽車(chē)發(fā)生交通事故所致，違規(guī)享受醫(yī)保基金3446.02元。縣醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，責(zé)令參保人普某某退回醫(yī)保基金3446.02元。

牟定縣醫(yī)療保障局

2021年12月7日