楚政規(guī)〔2022〕2 號

各縣市人民政府，州直各部門，楚雄高新區(qū)管委會：

現(xiàn)將《楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則（暫行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2022年6月13日

（此件公開發(fā)布）

楚雄彝族自治州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則（暫行）

第一章總則

第一條為建立健全楚雄州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1 號）精神，結(jié)合楚雄州實際，制定本實施細(xì)則。

第二條職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實行州級統(tǒng)籌、分級管理。堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則，改革楚雄州職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

第三條本實施細(xì)則所指的職工醫(yī)保門診共濟保障，包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。

第四條本實施細(xì)則適用于楚雄州職工基本醫(yī)療保險參保人員（含靈活就業(yè)人員）。

第五條楚雄州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭制定楚雄州職工醫(yī)保門診共濟保障政策。楚雄州打擊欺詐騙保聯(lián)席會議成員單位結(jié)合自身工作職責(zé)，共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項工作。楚雄州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)楚雄州職工醫(yī)保門診共濟保障工作的具體組織實施。

第二章基金管理

第六條楚雄州職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第七條楚雄州醫(yī)療保障局會同楚雄州財政局進一步規(guī)范健全醫(yī)保基金管理制度。楚雄州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計。

第三章個人賬戶管理

第八條在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。

第九條退休人員個人賬戶繼續(xù)按現(xiàn)有比例劃入。今后劃入比例視實際情況逐步調(diào)整到楚雄州當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的以下政策范圍內(nèi)自付費用，可用于支付：

（一）參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。

（四）配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。

第十一條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險范圍的支出。

第十二條個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。

第四章門診保障

第十三條楚雄州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），納入普通門診保障。在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90 元。普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例提高5 個百分點。普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000 元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過普通門診年

度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例進行報銷，與住院費用年度最高支付限額合并計算。

第十四條在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300 元，與住院和特殊病門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員85%，退休人員90%；單病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000 元，每增加一個病種增加1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額總額不超過5000 元，與住院年度最高支付限額分別計算。

第十五條門診特殊病享受住院報銷待遇，在一個自然年度內(nèi)，特殊病門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診超過起付標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)費用按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%）。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計算。

第十六條同時患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療相關(guān)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。

第十七條門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的72 小時內(nèi)急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。參保人員門診急診搶救后即刻住院的，門診急診搶救起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。

第十八條符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等其他門診共濟保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品，按照相應(yīng)門診共濟保障政策所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十九條日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第五章經(jīng)辦服務(wù)

第二十條參保人可通過登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“云南醫(yī)保”微信小程序等自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用參保人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)實時劃扣個人賬戶，個人賬戶不足的由就診購藥人自付。

第二十一條參保人員門診就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并即時結(jié)算；

（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

第二十二條衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診共濟實施的實際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。

第二十三條市場監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診共濟實施的實際，進一步加強零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為，配合衛(wèi)生健康部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護參保群眾購藥合法權(quán)益。

第二十四條醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)門診共濟制度，進一步健全醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善醫(yī)保考核體系，在確保基金安全平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)上，落實好參保人門診共濟待遇享受。

第六章異地就醫(yī)結(jié)算

第二十五條貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料于次年3 月31 日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算，資料不齊或者超期未申報的，原則上不予受理。

第二十六條州級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合門診統(tǒng)籌實施，健全完善對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理機制。

第二十七條參保人員門急診搶救醫(yī)療費用結(jié)算不受定點醫(yī)療機構(gòu)、異地就醫(yī)備案等規(guī)定限制。

第七章支付方式

第二十八條醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保基金收支實際，在確保相關(guān)待遇正常享受的基礎(chǔ)上，既緊緊圍繞門診共濟政策又與住院待遇科學(xué)銜接，擬定科學(xué)合理的門診共濟結(jié)算辦法，同時不斷完善現(xiàn)有住院結(jié)算辦法。

第二十九條符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。

第三十條探索建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥時，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。

第八章監(jiān)督管理

第三十一條建立健全醫(yī)保基金安全防控機制。

（一）嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

（二）壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。

第三十二條建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

（一）完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，強化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。

第三十三條為確保基金安全，切實發(fā)揮多部門聯(lián)動作用，貫徹落實好楚雄州打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交相關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時進行處理。

第九章附則

第三十四條各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身職責(zé)，通過電視、報刊、官網(wǎng)、公眾號等各類渠道廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟保障政策宣傳引導(dǎo)和解讀回應(yīng)，制作刊播公益廣告，擴大社會各界知曉度，凝聚社會共識和改革合力，推動參保人員樹立“無病時幫助他人，有病時人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟理念，營造良好社會氛圍。

第三十五條楚雄州職工醫(yī)保門診共濟保障與公務(wù)員醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助、企業(yè)補充。醫(yī)療保險等政策互相銜接，參保人員門診就診后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，符合規(guī)定的繼續(xù)按照相應(yīng)政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。

第三十六條職工醫(yī)保門診共濟保障機制在一定時期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及上級要求，由州醫(yī)保局會同州財政局等部門研究調(diào)整。

第三十七條本實施細(xì)則自2022年7月1日起施行。