全縣廣大參保人、社會(huì)各界人士：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保問題，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)守護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)面向社會(huì)各界和廣大群眾公開征集醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)問題線索。
一、征集線索范圍
牟定縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，比如打架斗毆、工傷、整形美容等不屬于醫(yī)保基金支付的情況；
7.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
8.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
9.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為
1.違規(guī)使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人套取現(xiàn)金，或?yàn)閰⒈Ｈ速?gòu)買養(yǎng)生保健品、體育健身品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供刷卡等服務(wù)的行為；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的行為；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。
（三）參保人員違法違規(guī)行為
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；
5.通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。
6.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為。
（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
4.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
二、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)金額。每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬(wàn)元。
歡迎社會(huì)各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來(lái)訪等渠道依紀(jì)依法、實(shí)事求是提供問題線索，我們將對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)其合法權(quán)利。對(duì)征集反映的問題線索進(jìn)行核實(shí)，對(duì)查實(shí)的違規(guī)違法問題將依法進(jìn)行處理和曝光。
牟定縣醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：0878—5215187
牟定縣醫(yī)療保障局電子郵箱：[email protected]
通訊地址：牟定縣共和鎮(zhèn)萬(wàn)壽路162號(hào)縣醫(yī)保局辦公室
郵政編碼：675500
特此公告
牟定縣醫(yī)療保障局
2024年4月12日
