第一條為健全完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于楚雄州行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，保障適度和收支平衡的原則。

第四條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)配套政策，并對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行管理、監(jiān)督和指導(dǎo)。

發(fā)展改革、教育體育、公安、民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)和州級(jí)統(tǒng)籌等相應(yīng)職責(zé)，縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）按照各自工作職責(zé)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

第二章參保管理

第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民參保登記，參保繳費(fèi)工作由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第六條符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件辦理參保手續(xù)。參保人員可以線上、線下多渠道繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資助。

第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照年度參保繳費(fèi)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保繳費(fèi)以集中繳費(fèi)為主，在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，從新的待遇年度開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可延長(zhǎng)至新的待遇年度6月30日前參保繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從參保繳費(fèi)次月起享受（以入院時(shí)間為準(zhǔn)，下同）。6月30日以后，除新生兒、大中專畢業(yè)生（含全日制研究生）、刑滿釋放人員、退役軍人、隨軍家屬、醫(yī)療救助對(duì)象等符合規(guī)定的人員外，不再受理當(dāng)年度的參保繳費(fèi)。

第八條新生兒出生后90天（含90天）內(nèi)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定為其辦理參保登記，按照規(guī)定繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)后，自出生之日起當(dāng)年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷。新生兒出生當(dāng)年未在出生后90天內(nèi)參加居民醫(yī)保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從參保繳費(fèi)次月起享受。

第三章基金籌集

第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，執(zhí)行國(guó)家和省統(tǒng)一規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助，按照“共同籌資、分級(jí)負(fù)擔(dān)”的原則安排補(bǔ)助資金，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

州、縣財(cái)政應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同級(jí)政府補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，并及時(shí)足額撥付到位。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助中，州、縣市人民政府對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助部分按照楚雄州醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條參保人員按照規(guī)定繳費(fèi)，符合資助條件的由有關(guān)部門按照規(guī)定給予全額或者定額資助。

第四章基金管理

第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下構(gòu)成：

（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助資金；

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；

（五）其他收入。

大病保險(xiǎn)基金按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥籌集，參保人員個(gè)人不單獨(dú)繳費(fèi)。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)有關(guān)待遇。

第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)一管理，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、政策統(tǒng)一、基金共濟(jì)、統(tǒng)一考核和分級(jí)負(fù)責(zé)的州級(jí)統(tǒng)籌管理模式。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理規(guī)定，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支管理，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和待遇享受情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政主管部門和財(cái)政、審計(jì)等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第十五條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。從每年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按照3%提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再繼續(xù)提取。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金納入州級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。如需使用，由州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)州醫(yī)療保障、財(cái)政部門審核，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按照規(guī)定程序報(bào)批動(dòng)用后差額部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。

第五章醫(yī)療待遇

第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及云南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依照本辦法享有門診醫(yī)療待遇（含普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病待遇、門診特殊病待遇、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門診待遇、日間手術(shù)待遇、門診急診搶救待遇）、住院醫(yī)療待遇、住院分娩醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇、重大疾病住院待遇。

第十八條參保人員門診醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在實(shí)施藥品零差率銷售的一級(jí)及以下醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為50%；在實(shí)施藥品零差率銷售的二級(jí)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為25%；使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為500元。對(duì)未納入慢性病門診保障范圍，需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參保患者，在實(shí)施藥品零差率銷售的二級(jí)及其以下醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費(fèi)用，基金支付比例不低于50%。

（二）門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線，下同），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為60%，單病種基金年度支付限額為2000元，每增加一個(gè)病種增500元，年度最高支付限額總額不超過(guò)3000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

（三）門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%。其中，重性精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）兩個(gè)病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例為90%。基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。同時(shí)患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付限額均分別計(jì)算。與門診慢性病、特殊病治療相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。

（四）符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費(fèi)用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%。基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品，按照相應(yīng)門診政策所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）日間手術(shù)基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（六）門診發(fā)生的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十九條參保人員住院醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為65%。

（二）在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為65%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為60%。

（三）使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（四）住院期間使用國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材和單價(jià)在200元以下（含200元）進(jìn)口醫(yī)用耗材的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付；使用單價(jià)在200元以上進(jìn)口醫(yī)用耗材（含合資）的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)50%后再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。使用乙類藥品的，個(gè)人先自付5%。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的，個(gè)人先自付10%。使用國(guó)家談判藥品的，個(gè)人先自付10%

（五）一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員個(gè)人發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。

（六）下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)就高補(bǔ)差計(jì)算；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再重復(fù)計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第二十條參保人員住院分娩醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種包干支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

（二）參保孕產(chǎn)婦在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按照實(shí)際費(fèi)用支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按照限額支付，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）因?yàn)殡y產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導(dǎo)致診療所需費(fèi)用超出單病種包干支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，不再實(shí)行單病種包干支付，按照普通住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

（四）妊娠7個(gè)月（含7個(gè)月）以上生產(chǎn)的，不論胎兒是否存活，均享受住院分娩醫(yī)療待遇。妊娠7個(gè)月以內(nèi)，因生育住院的，按照普通住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

（五）住院分娩參保人員及其配偶已享受了職工生育保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助相關(guān)生育分娩待遇的，不再重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民住院分娩醫(yī)療待遇。

第二十一條參保人員大病保險(xiǎn)待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金分段按比例支付，即：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，2萬(wàn)元以下（含2萬(wàn)元）的支付比例為60%；2萬(wàn)元以上4萬(wàn)元以下（含4萬(wàn)元）的支付比例為70%；4萬(wàn)元以上6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）的支付比例為80%；6萬(wàn)元以上的支付比例為90%。

（二）大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)上一年度居民人均可支配收入的50%。

（三）大病保險(xiǎn)基金個(gè)人年度最高支付限額為15萬(wàn)元。

（四）低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧戶等參保人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消年度最高支付限額。

第二十二條參保人員發(fā)生重大疾病住院，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，基金支付比例不低于70%，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。

第二十三條住院、門診慢性病和門診特殊病符合分級(jí)診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用支付待遇按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低5%；在統(tǒng)籌區(qū)外，不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低10%。

第六章費(fèi)用結(jié)算

第二十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第二十五條參保人員在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，執(zhí)行參保地政策。費(fèi)用報(bào)銷受理截止時(shí)間原則上為次年3月31日。

第二十六條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

第七章保障措施

第二十七條州人民政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、基金管理實(shí)行目標(biāo)責(zé)任考核。

各縣市人民政府應(yīng)當(dāng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制，組織實(shí)施本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二十八條州醫(yī)療保障和財(cái)政部門按以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式以及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)調(diào)整。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，相關(guān)責(zé)任部門應(yīng)當(dāng)健全完善網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任，保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全。

第三十條縣市人民政府應(yīng)當(dāng)保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和信息系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)。

第三十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全激勵(lì)約束、考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第三十二條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦或者采取聯(lián)合辦公的方式運(yùn)行。

第八章法律責(zé)任

第三十三條醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員違反本辦法，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，以及騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第三十四條醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的，由醫(yī)療保障部門追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第三十五條參保人員違反有關(guān)法律法規(guī)和本辦法騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障部門追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章附則

第三十六條因突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由州人民政府統(tǒng)籌研究解決。

第三十七條本辦法相關(guān)配套措施由州醫(yī)療保障部門另行制定，國(guó)家、省有具體政策措施的按具體規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條本辦法自2023年1月1日起施行。《楚雄州人民政府關(guān)于印發(fā)楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（楚政規(guī)〔2019〕1號(hào)）同時(shí)廢止。