第一章總則

第一條為進(jìn)一步健全完善楚雄州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等國(guó)家法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于楚雄州轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)人員）。

第三條職工醫(yī)保實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)。遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保障水平與全州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金承受能力相適應(yīng)；

（二）全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；職工醫(yī)保基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

（三）職工醫(yī)保基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條州醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)楚雄州職工醫(yī)保工作，組織實(shí)施本辦法。

縣市醫(yī)療保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保的管理工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在職責(zé)范圍內(nèi)具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域職工醫(yī)保的日常管理和服務(wù)工作。

發(fā)展改革、公安、民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、工會(huì)等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。

第二章參保管理

第五條楚雄州行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位（以下統(tǒng)稱用人單位）應(yīng)當(dāng)為其職工（含退休人員）參加職工醫(yī)保。

就業(yè)地或者戶籍地在楚雄州的法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的以下員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保：

（一）楚雄州行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶；

（二）未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；

（三）依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；

（四）國(guó)家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系在楚雄州的失業(yè)人員，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可以參加職工醫(yī)保。符合國(guó)家和省規(guī)定的其他人員，可以參加職工醫(yī)保。

第六條楚雄州行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)及變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員和符合規(guī)定的其他人員自行到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)及變更手續(xù)。

第七條新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，持統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書或者單位批準(zhǔn)成立的文件等資料到所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位及其職工參保登記手續(xù)。用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第八條用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（可以按月、按季或者按年繳納）。參保人員依法依規(guī)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納不予退還。

第九條用人單位在每年的12月底前申報(bào)下一年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)核定，原則上年度內(nèi)不予變更。

第十條用人單位與職工建立勞動(dòng)關(guān)系并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，參保職工自繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。新參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員設(shè)置6個(gè)月待遇等待期（即連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的，次月起可按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇），待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

第十一條職工醫(yī)保參保關(guān)系應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)性，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)當(dāng)月起視為停保，停保后3個(gè)月內(nèi)重新續(xù)保繳費(fèi)并補(bǔ)繳欠費(fèi)后，參保人員從欠費(fèi)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；超過3個(gè)月的，自續(xù)保繳費(fèi)并補(bǔ)繳欠費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，停保期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇（因單位原因?qū)е峦１５模１Ｆ陂g個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇由用人單位承擔(dān)）。中斷參保關(guān)系期間個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第十二條參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到最低繳費(fèi)年限（男滿30年，女滿25年）的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。

（一）最低繳費(fèi)年限含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限是指參加職工醫(yī)保并履行了繳費(fèi)義務(wù)的實(shí)際年限（包括在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，不包括參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限）。視同繳費(fèi)年限指參保人2003年1月1日前（軍齡無時(shí)限限制），未參加職工醫(yī)保且符合國(guó)家和省規(guī)定認(rèn)可的工齡或

工作年限。

（二）其他統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)入我州參加職工醫(yī)保的，其在我州職工醫(yī)保啟動(dòng)前符合國(guó)家和省規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限可認(rèn)定為我州職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限，在我州職工醫(yī)保啟動(dòng)后的異地實(shí)際繳費(fèi)年限可與我州實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，如兩地繳費(fèi)時(shí)段有重復(fù)的，按照就高原則計(jì)算一地的繳費(fèi)年限。

（三）申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，參保人員身份證所載出生年月與檔案記載出生年月不一致的，以退休審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)其退休時(shí)認(rèn)定的出生年月為準(zhǔn)；因特殊原因無法辦理退休審批手續(xù)的，以身份證所載出生年月為準(zhǔn)。

第十三條參保人員辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足規(guī)定年限的，按本人退休前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率，躉繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員職工醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳所差年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳年限期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。也可按照在職狀態(tài)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)期間享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后，自辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員未達(dá)到法定退休年齡的，不辦理躉繳清算。

第十四條靈活就業(yè)人員未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其享受退休人員職工醫(yī)保待遇的年齡按男滿60歲、女滿55歲執(zhí)行，劃撥個(gè)人賬戶的基數(shù)按上年度云南省企業(yè)退休人員平均工資執(zhí)行。靈活就業(yè)人員在享受退休人員職工醫(yī)保待遇前，可隨戶籍或就業(yè)地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，享受退休人員職工醫(yī)保待遇后，不再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第十五條參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等醫(yī)保事項(xiàng)變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)在變更之日起30日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第十六條參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌區(qū)外的，只轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶余額原則上轉(zhuǎn)移到申請(qǐng)人新參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金賬戶。

已辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休的，不再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第十七條參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保，在參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的從參保繳費(fèi)次月起享受待遇，不在參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的從次年起享受待遇，從享受待遇起暫停原參保關(guān)系；居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保按照靈活就業(yè)人員參保的，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，次月起可按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，同時(shí)暫停原參保關(guān)系。

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第三章基金籌集

第十八條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按月共同繳納。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工工資總額。職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，其中年工資收入超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以300%為基數(shù)；低于60%的，以60%為基數(shù)。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)，為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。

職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。以靈活就業(yè)人員身份參保的，繳費(fèi)費(fèi)率為6%左右。

用人單位職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際收入計(jì)算。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不計(jì)征稅、費(fèi)。

第十九條用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)依法清償其欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。

第二十條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位、職工和靈活就業(yè)人員等繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息收入、滯納金、轉(zhuǎn)移收入及其他按規(guī)定納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入組成。

第四章基金管理

第二十一條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理規(guī)定，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十二條用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第二十三條在職職工、未享受退休人員職工醫(yī)保待遇的靈活就業(yè)人員按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員的個(gè)人賬戶按照上年度本人月平均應(yīng)發(fā)退休費(fèi)的4.5%計(jì)入，今后按照國(guó)家、省要求逐步調(diào)整到楚雄州當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第二十四條個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，按規(guī)定計(jì)息，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

第二十五條個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可用于支付：

（一）參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售

藥店購(gòu)買具有國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的支出。

第二十七條用人單位、職工和靈活就業(yè)人員等繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用）。

第五章醫(yī)療待遇

第二十八條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及云南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享有門診保障待遇（含普通門診待遇、門診慢性病

待遇、門診特殊病待遇、門診急診搶救待遇、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障待遇、日間手術(shù)待遇）和住院醫(yī)療待遇、重大疾病住院待遇。

第三十條參保人員門診保障待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線，下同）：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過普通門診年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷，與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算。

（二）門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，與住院和特殊病門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員85%，退休人員90%；單病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

（三）門診特殊病享受住院報(bào)銷待遇，特殊病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，超過起付標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于90%）。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

（四）門診發(fā)生的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（五）符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費(fèi)用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（六）日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第三十一條參保人員住院醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)就高補(bǔ)差計(jì)算；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再重復(fù)計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。退休人員的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為10萬元。

（四）參保人員醫(yī)療費(fèi)用中，屬于特檢特治費(fèi)用的，個(gè)人先自付10%；使用乙類藥品的，個(gè)人先自付5%；使用單價(jià)在200元（含200元）以上國(guó)產(chǎn)材料的，個(gè)人先自付10%；使用單價(jià)在200元（含200元）以上進(jìn)口（含合資）材料的，個(gè)人先自付20%；使用血液制品的，個(gè)人先自付10%；使用國(guó)家談判藥品的，個(gè)人先自付10%。

第三十二條參保人員發(fā)生重大疾病住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)職工醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障后，報(bào)銷比例達(dá)不到90%的，由職工醫(yī)保報(bào)銷到90%。

第三十三條70歲以上參保人員發(fā)生的住院、門診慢性病、門診特殊病費(fèi)用按照以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策減半計(jì)算。

（二）取消乙類藥品和特殊檢查、特殊治療的個(gè)人先行自付比例。

（三）政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%，達(dá)不到80%的由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)足差額部分。

第三十四條靈活就業(yè)人員住院生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院政策規(guī)定支付，不受“限生育保險(xiǎn)”藥品、診療項(xiàng)目的限制規(guī)定。

第三十五條住院、門診慢性病和門診特殊病符合分級(jí)診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用支付待遇按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在統(tǒng)籌區(qū)外，不符合分級(jí)診療或者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。

第六章費(fèi)用結(jié)算

第三十六條參保人員持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算；

（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣。個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

第三十七條參保人員在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，執(zhí)行參保地政策。費(fèi)用報(bào)銷受理截止時(shí)間原則上為次年3月31日。

第三十八條參保人員按照藥品“雙通道”保障規(guī)定，持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

第三十九條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

第七章保障措施

第四十條州人民政府將基金征繳納入對(duì)縣市人民政府重點(diǎn)工作目標(biāo)考核。

各縣市人民政府應(yīng)當(dāng)建立職工醫(yī)保工作責(zé)任制，組織實(shí)施本行政區(qū)域職工醫(yī)保工作。

第四十一條職工醫(yī)保籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，綜合考慮全州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第四十二條職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全激勵(lì)約束、考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第四十三條社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作，并對(duì)繳費(fèi)單位辦理申報(bào)和未按時(shí)足額繳費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第四十四條用人單位應(yīng)指定專兼職人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，接受職工監(jiān)督。

第四十五條對(duì)已辦理退休免繳費(fèi)手續(xù)的退休人員，實(shí)行年度個(gè)人生存狀況登記備案。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。未按規(guī)定及時(shí)登記備案的，暫停個(gè)人賬戶資金的劃入，待補(bǔ)充登記備案后，恢復(fù)個(gè)人賬戶記入。

第八章法律責(zé)任

第四十六條醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員違反本辦法，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，以及騙取、截留或者挪用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第四十七條醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的，由醫(yī)療保障部門追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第四十八條參保單位、參保人員未按本辦法履行相關(guān)義務(wù)的由醫(yī)療保障部門責(zé)令糾正。參保單位、參保人員違反有關(guān)法律法規(guī)和本辦法騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障部門追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章附則

第四十九條職工醫(yī)保與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建國(guó)初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策互相銜接，參保人員產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，符合規(guī)定的繼續(xù)按照相應(yīng)政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。

第五十條離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十一條涉軍醫(yī)療保障事宜按照《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十二條楚雄州行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)可以自行建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第五十三條按照“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的原則，職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保同步登記，基金合并運(yùn)行。生育保險(xiǎn)政策另行制定。

第五十四條本辦法相關(guān)配套措施由州醫(yī)保部門另行制定，國(guó)家、省有具體政策措施的按具體規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條本辦法自2023年1月1日起施行。《楚雄彝族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（楚雄彝族自治州人民政府令第31號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉實(shí)施細(xì)則的通知》（州政發(fā)〔2000〕12號(hào)）、《楚雄州人民政府關(guān)于印發(fā)楚雄州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（楚政通〔2010〕35號(hào)）同時(shí)廢止。